コラム

個別機能訓練計画書の作成方法、書き方や注意点について

通所介護(デイサービス)や短期入所生活介護(ショートステイ)、介護老人福祉施設などでは、入浴や排泄、食事などの介護や日常生活上の世話と、機能訓練を行うことが定義づけられています。その中で、機能訓練の体制やサービス提供方法に着目し、個別機能訓練加算が設けられています。

個別機能訓練加算を算定するにあたり、個別機能訓練計画を立てることが算定要件のひとつとされています。

今回は、個別機能訓練計画書の作成方法や、作成時の注意点を説明していきます。

個別機能訓練計画書とは

個別機能訓練加算は、通所介護、短期入所生活介護、特定施設生活介護、介護老人福祉施設などで算定することができます。

介護サービスを利用しながら、住み慣れた地域や居宅でできるだけ長く過ごせるように、居宅へ訪問して生活課題をアセスメントし、個別機能訓練計画を多職種で立案します。

作成した個別機能訓練計画はご利用者に説明し、同意を得た上で実施されます。個別機能訓練計画書は、個別機能訓練計画を記録したものです。 

個別機能訓練計画は、ケアマネジャーが作成する居宅サービス計画と、通所介護計画や短期入所生活介護計画などの施設ごとの計画と連動してなければならず、整合性が保たれていなければなりません。

個別機能訓練計画書を作成する目的について

個別機能訓練計画書は多職種とともに作成した後、ご利用者やそのご家族に分かりやすく説明し、個別機能訓練計画について同意を得る必要があります。

個別機能訓練計画書は、訓練計画を記録として残すとともに、ご利用者への説明と同意を得るために利用されるツールでもあります。

個別機能訓練計画書の注意点について

通所介護やショートステイでは個別機能訓練加算を算定するうえで、個別機能訓練計画書は、居宅を訪問し生活状況を確認し作成しなければなりません。

また、3ヵ月に1回以上、居宅を訪問した上で訓練計画の進捗状況に応じて計画の見直しと、計画の説明を行わなければなりません。

その後、個別機能訓練計画書の説明を行ったあと、写しを交付します。
 
注意点として、長期に宿泊サービスを利用している通所介護利用者の場合は、自宅に不在のため訪問を行うことができません。そのため、個別機能訓練加算は算定することができません。

個別機能訓練計画書の作成手順

個別機能訓練計画書の作成の手順は以下の流れで行われます。 

(1)   居宅へ訪問し、生活課題の把握
(2)   評価とアセスメント
(3)   個別機能訓練計画書の作成
(4)   ご利用者へ個別機能訓練計画の説明と同意、個別機能訓練計画書の写しの交付
(5)   訓練計画に基づく、個別機能訓練の実施
(6)   モニタリング、個別機能訓練計画の見直し。3ヵ月後ごとにご利用者に説明と同意

個別機能訓練計画書の書き方

個別機能訓練計画書の書類は、厚生労働省からひな形が出されています。

各事業所で、編集することも可能です。

今回は、厚生労働省から提示されているものに則って説明していきます。

基本情報の内容と書き方

基本情報の欄には以下のものがあります。居宅を訪問した際の情報や、ケアマネジャーが作成するケアプランの情報をもとに記載します。

(1)   作成日
(2)   計画作成者
(3)   本人・家族の希望
(4)   障害老人の日常生活自立度
(5)   認知症高齢者の日常生活自立度
(6)   病名、合併症
(7)   運動時のリスク
(8)   生活課題
(9)   在宅環境

ケアプランからの情報収集で記載できる項目

ケアプランとは、介護支援専門員が作成する居宅サービス計画のことです。ご利用者の承諾を経て、居宅サービス事業者に配られます。

ケアプランから情報収集できる項目には以下のものがあります。 

・被介護保険者の認定日
・認定有効期間
・要介護状態区分
・ご利用者の生活に対する意向
・総合的な援助の方針
・生活課題
 
健康状態や医学的なリスクが記載されていないこともあります。

その場合は、サービス担当者会議やケアマネジャーに問い合わせるなど、情報を共有してもらいましょう。

居宅訪問からの情報収集で記載できる項目

居宅の訪問では、居宅での生活課題や在宅の環境を確認しましょう。

また、ご利用者・ご家族から、本人・家族の希望を聞き、ニーズや希望に沿った訓練計画を立てます。

個別機能訓練加算Ⅰの書き方

個別機能訓練加算Ⅰの目的は、座る・立つ・歩くなどができるようになるといった身体機能の向上や、病気や怪我の予防などを目的に行われるものです。

長期目標・短期目標・プログラム内容は身体機能の向上を目指せるような内容にしましょう。 

留意点として、ケアプランに沿った内容にすることも忘れないようにしましょう。

ケアプランは、ケアマネジャーが作成する居宅介護支援の総合方針になります。この総合方針と整合性がとれるような個別訓練計画を立てましょう。

個別機能訓練加算Ⅱの書き方

個別機能訓練加算Ⅱの目的は、ご利用者が住み慣れた地域や居宅でできるだけ長く生活することができるように、身体機能だけではなく、心身機能や活動、参加の維持・向上を目的に行われるものです。

そのため、目標は「歩けるようになる」ではなく、「近所の友人と近くの公園まで安全に散歩できるようになる」といった、具体的な内容が好ましいです。

特記事項・プログラム実施後の変化の書き方

特記事項には、内服などの注意点やご利用者様の性格や留意点について記載します。

プログラム実施後の変化の書き方には、実際に立位した計画通りにプログラムを行い、心身機能や日常生活、参加等にどのような変化があったかを記載します。

実施後の変化を確認するためには、定期的な評価が必要です。また、実際に自宅に訪問した際の動作の変化などを参考にして、記載するようにしましょう。

個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱを算定している事務所では個別機能訓練計画書は必須

通所介護や短期入所生活介護などでは、機能訓練を行うことが定義のひとつとされています。個別機能訓練計画書は、個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱを算定する場合、必須の書類となります。

また、個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱをどちらも算定する場合は、同じ目標にするのではなく、Ⅰ・Ⅱそれぞれの目的に合わせた、異なる目標を立案しなくてはいけません。 

【参考資料】
・厚生労働省:「通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について
・厚生労働省:「平成27年度介護報酬改定に関するQ&A

まとめ

個別機能訓練計画書は、個別機能訓練加算を算定するうえで必要な書類になります。個別機能訓練計画は、ケアマネジャーの作成したケアプランに沿いながら、居宅を訪問し生活課題を把握した上で作成する必要があります。

個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱのどちらを算定する場合でも、生活課題を把握し、おひとりおひとりにあった計画や目標を作成していきたいですね。

執筆者紹介

AYUMIEYE事務局

AYUMI EYEとは、早稲田エルダリーヘルス事業団が開発した 最先端の歩行能力解析デバイスです。

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